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　■　氏名 　　（全角）
　■　大学名 　航空短大 工科短大 科学技術大学 首都大学東京
　■　何期生 　　期生 　　（半角）
　■　現役時担当 　主将　副将　会計　主務　渉外　ﾏﾈｼﾞｬ　
　機体　ｳｲﾝﾁ　自動車　無線　機材　その他
　■　取得資格 　自家用（上滑）　自家用（動滑）　自家用（陸単）　教育証明　
　航空通信士　航空特殊無線　陸上特殊無線　三等航空整備士　
　※ 上記以外の資格をお持ちの場合は『質問／連絡事項』にご記入下さい。
　■　郵便番号 　　（半角）
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　■　メール１ 　　（半角） ＰＣメール 携帯メール
　■　メール２ 　　（半角） ＰＣメール 携帯メール
　■　入会予定日 　　（半角） 　　　　入力例．2005/04/01
　■　質問／連絡事項 　

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